Ao discorrer sobre um assunto da atualidade, o erro humano durante o sistema de medicação mostra uma realidade a qual qualquer profissional da saúde está inserido. Toda a mídia por detrás do caso da vaselina infundida pela profissional da enfermagem traz uma pequena reflexão sobre nossas ações e o cuidado de assistência de enfermagem com qualidade.
O erro humano é matéria de diversas análises, visto ser decorrente a falhas dos processos mentais ou mesmo das condições existentes no ambiente. O profissional da saúde está fadado a uma cultura negativista, onde o erro é inadmissível, pois remete a máxima hipocrática, em primeiro lugar não cause dano. Com isso, a pergunta por detrás do erro de medicação é a seguinte: quem é o culpado, o profissional ou uma série de eventos mal elaborados?
Enquanto houver uma cultura punitiva diante o erro de medicação, onde autoridades utilizam de mecanismos de poder e censura, o profissional da saúde será visto como incompetente e imprudente em suas ações, além de despertar sentimentos de vergonha, medo e culpa. A ocorrência do erro apresenta os seguintes fatores: ambientais (barulho, calor, agitação), fisiológicos (fadiga, sono, sobrecarga de trabalho, doenças) e psicológicos (tédio, frustração, ansiedade, estresse).
O próprio COREN alega ser culpa da profissional da enfermagem, legitimando a cultura punitiva, mas será que esta auxiliar não esteve induzida ao erro de medicação devido uma cadeia de eventos mal elaborados? O rótulo da medicação pode ser semelhante, mas quando o estresse e o fadiga estão presentes o erro é possível. Logo, a prática de enfermagem deve ser garantida num ambiente seguro, livre da cultura punitiva, visto ser essencial uma comunicação de informes de erros, além de treinamentos e revisão das falhas existentes no processo de medicação, desde a prescrição até a administração por parte dos profissionais.
artigo publicado 22 de dezembro de 2010 na Tribuna
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